Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Под общей редакцией Касьянова Е. Д.
Автор перевода: Прусова Т. И.
Вводная часть
Расстройства, непосредственно связанные со стрессом, напрямую связаны с воздействием стрессового или травматического события\серии таких событий или неблагоприятного опыта. Для каждого расстройства в данной группе идентификация стрессора является необходимым компонентом для постановки диагноза, хотя этот стрессор не может являться единственным и достаточным этиологическим фактором. Не у всех людей, подвергшихся воздействию стрессора, разовьется расстройство из данной группы, однако без воздействия стрессового фактора в анамнезе нельзя говорить о расстройстве, непосредственно связанном со стрессом. Стрессогенными для одних расстройств из данной группы будут являться компоненты нормального жизненного опыта, такие как развод, социально-экономические проблемы, утрата, для других – переживание воздействия стрессора чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера (так называемые потенциально травмирующие события). Отличительной и объединяющей особенностью для данной группы расстройств является то, что их этиология, клинические проявления, их продолжительность и нарушения функционирования с ними связанные возникают в ответ на стресс.
Исключаются:
- Выгорание (QD85)
- Острая реакция на стресс (QE84)
К расстройствам, непосредственно связанным со стрессом, относятся:
- 6B40 Посттравматическое стрессовое расстройство
- 6B41 Осложненное посттравматическое стрессовое расстройство
- 6B42 Пролонгированная реакция горя
- 6B43 Расстройство адаптации
- 6B44 Реактивное расстройство привязанности
- 6B45 Расстройство расторможенной социальной вовлеченности
- 6B4Y Другие уточненные расстройства, непосредственно связанные со стрессом
Культуральные особенности
Неприемлемые или, напротив, распространенные в определенной культуре средства выражения дистресса (идиомы, способы его трактования и даже отдельные синдромы) являются важными компонентами реакции на травматический опыт. К этому относятся состояние одержимости (во многих культурных группах), “неприятное ощущение, испуг между страхом и удивлением, при котором душа покидает тело” – susto или espanto в Латинской Америке, усталость и телесная боль среди бутанских беженцев, прошедших через пытки, ohkumlang. Симптомы расстройств, непосредственно связанных со стрессом, можно описать с точки зрения эмоциональных, когнитивных, поведенческих и соматических элементов культурных концепций. Идиомы дистресса могут влиять на симптоматику расстройства и возникновение других, сопутствующих психических расстройств.
Представители коллективистских культур могут сосредоточить свое внимание на изменениях семейных и общественных отношений в ответ на травму, а не на личных реакциях на неё. Клиническая картина может включать в себя: чувство вины или стыда за предполагаемую неудачу в оказании помощи другим или выполнении важных социальных ролей, озабоченность пациента чувством стыда, которое может испытать его семья из-за пережитого им сексуального насилия.
В разных культурах травматические события могут быть аттрибутированы различным духовным или сверхъестественным причинами (карма, судьба, зависть, колдовство, мстительные духи). Эти атрибуции влияют на личное и социальное воздействие стрессоров, на характер индивидуальной реакции в стрессовой ситуации.
Знание культурных норм необходимо для оценки тяжести реакции на травму, для того, чтобы решить, следует ли считать психотические симптомы культурной особенностью симптомов расстройства, непосредственно связанного со стрессом, проявлением другого психического расстройства или культурной нормой.
Мигранты могут испытывать более высокий уровень дистресса, связанного с травматическим воздействием, из-за таких социальных факторов как бедность, дискриминация и аккультурационный стресс.
Если состояние пациента характеризуется симптомами, связанными со стрессом, но не удовлетворяет диагностическим критериям ни одного из специфических расстройств, связанных со стрессом, возможна постановка диагноза 6B4Y Другого уточненного расстройства, непосредственно связанного со стрессом
Для этого должны выполняться следующие условия:
- Расстройство имеет общие клинические признаки со специфическими расстройствами, непосредственно связанными со стрессом;
- Расстройство не соответствует полностью диагностическим критериям ни одного из расстройств, непосредственно связанных со стрессом или острой реакции на стресс;
- Симптомы не могут быть объяснены наличием расстройства из другой рубрики, например, расстройством настроения или расстройством, связанным с тревогой или страхом;
- Симптомы не являются проявлением другого заболевания и не связаны с воздействием веществ или лекарств на центральную нервную систему, в том числе с синдромом отмены;
- Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности или для поддержания функционирования в них необходимы значительные дополнительные усилия
6B40 Посттравматическое стрессовое расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может развиться после пережитых событий чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера (или серии таких событий). ПТСР характеризуется всеми следующими признаками:
- повторное переживание травматического события в настоящем в виде ярких навязчивых воспоминаний, флешбэков или ночных кошмаров. Повторное переживание может происходить в одной или нескольких сенсорных модальностях, обычно оно сопровождается сильными или даже оглушающими пациента эмоциями (чаще – страхом или ужасом) и сильными физическими ощущениями;
- избегание мыслей и воспоминаний о травматическом событии(ях) или избегание действий, ситуаций, людей, напоминающих о событии(ях);
- стойкое восприятие надвигающейся угрозы, что проявляется сверхнастороженностью, усилением реакции испуга на раздражители, например, на неожиданные звуки.
Симптомы сохраняются в течение как минимум нескольких недель и вызывают значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизни.
Включаются:
- Травматический невроз
Исключаются:
- Острая реакция на стресс (QE84)
- Осложненное посттравматическое стрессовое расстройство (6B41)
Диагностические критерии
Обязательные критерии
- Воздействие события или ситуации (кратковременной или продолжительной) крайне угрожающего или ужасающего характера. К таким событиям относятся непосредственное переживание стихийных бедствий, техногенных катастроф, боевых действий, серьезных аварий, пыток, сексуального насилия, терроризма, нападения или острого опасного для жизни заболевания (например, инфаркта миокарда). Помимо прочего, ПТСР может развиться у свидетелей угрозы жизни других людей, травмы или смерти других людей внезапным, неожиданным или насильственным образом, у тех, кто узнал о внезапной, неожиданной или насильственной смерти близкого человека.
- После пережитого травматического опыта развиваются все три обязательных элемента клинической картины расстройства, которые сохраняются на протяжении как минимум нескольких недель:
- повторное переживание травматического события в настоящем, при котором травматический опыт не просто вспоминается, но переживается как происходящее здесь и сейчас. Типичными проявлениями повторного переживания являются яркие навязчивые воспоминания или образы, флешбэки разной степени выраженности, от легких (преходящее ощущение, что событие снова происходит в настоящем) до тяжелых с полной отрешенностью от окружающей действительности, повторяющиеся сны или ночные кошмары, тематически связанные с травматическим опытом. Повторное переживание обычно сопровождается сильными или ошеломляющими эмоциями, такими как страх или ужас, и сильными физическими ощущениями. Повторное переживание травматического опыта в настояшем может также включать чувство подавленности, погружение в те же сильные эмоции, которые были пережиты во время травматического события, без соответствующего когнитивного звена, в ответ на столкновение с раздражителями, напоминающими о событии. Рефлексия, руминации, связанные с травматическим опытом, сохранившаяся память о чувствах, которые пациент испытывал во время травматического события, не являются проявлениями повторного переживания травматического события в ситуации настоящего времени.
- Намеренное избегание триггеров, которые могут спровоцировать повторное переживание травматического события. Возможно как активное внутреннее избегание мыслей и воспоминаний, связанных с травматическим опытом, так и внешнее избегание людей, разговоров, действий или ситуаций, напоминающих о травме. Крайним проявлением избегания является полная смена окруающей обстановки при переезде в другой город или смене работы.
- Стойкое чувство повышенной текущей угрозы, на что могут указывать сверхнастороженность или усиленная реакция испуга на внезапные раздражители, подобные неожиданным звукам. Сверхбдительные люди постоянно защищают себя от опасности и чувствуют, что они или их близкие находятся под непосредственной угрозой, в большинстве ситуаций или только в некоторых из них. У пациентов может появиться новое поведение, направленное на обеспечение безопасности (например, не сидеть спиной к двери, постоянно смотреть в зеркала заднего вида транспортных средств).
Данные проявления расстройства приводят к значительным нарушениям функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизни. Возможны ситуации, в которых функционирование поддерживается, но только за счет значительных дополнительных усилий.
Дополнительные диагностические критерии
- К другим распространенным симптомам ПТСР относятся дисфория, диссоциативные симптомы, соматические жалобы, суицидальные мысли и поведение, социальная аутизация, употребление алкоголя и наркотиков с целью избегания повторного переживания элементов травматического опыта или с целью эмоциональной регуляции, различные проявления тревоги (панические атаки, обсессии, компульсии при воспоминаниях о травме или столкновении с триггером).
- Эмоциональный опыт пациентов с ПТСР часто включает в себя гнев, стыд, грусть, унижение, вину (включая вину выжившего).
Граница с нормой
Наличие в анамнезе у пациента травматического опыта крайне угрожающего или ужасающего характера само по себе не говорит о наличии у него ПТСР, у многих людей расстройство после этого не развивается. Для постановки диагноза ПТСР в клинической картине должны присутствовать все обязательные диагностические критерии.
Особенности течения расстройства
- Дебют ПТСР может произойти в любой момент жизни после перенесенного травматического опыта.
- Чаще всего симптомы ПТСР появляются в первые 3 месяца после травматического события, но их появление может быть и отложенным, иногда симптомы возникают по прошествии многих лет после травматического события.
- Симптомы и течение ПТСР значительно варьируют у разных пациентов и даже у одного пациента в разные периоды времени. Повторное возникновение симптомов может произойти после столкновения с триггером, напоминающим о травматическом опыте, или в результате переживания дополнительных стрессов и травмирующих событий. Некоторые пациенты с ПТСР постоянно испытывают симптомы в течение многих месяцев и даже лет без каких-либо улучшений в их состоянии;
- Почти у половины пациентов все симптомы расстройства исчезают в течение 3 месяцев после его дебюта.
Возрастные особенности
- ПТСР может возникнуть в любом возрасте, но реакция на травматическое событие, то есть основные элементы клинической картины, разнится в зависимости от возраста пациента, уровня его развития.
- Когнитивные способности, находящиеся на этапе своего развития, и ограничение способности к вербализации собственного состояния у маленьких детей (например, в возрасте до 6 лет) затрудняют оценку наличия обязательных симптомов ПТСР в данной возрастной группе. Оценка наличия симптомов должна производится в том числе на основании данных о поведении ребенка после пережитого травматического опыта, полученных от лиц, осуществляющих уход.
- Симптомы повторного переживания элементов травматического опыта в ситуации здесь и сейчас у детей могут выглядеть как повторяющиеся игры, рисунки, пугающие сны без четкого содержания, ночные страхи, нехарактерная импульсивность. Тем не менее дети не всегда могут казаться расстроенными, когда говорят о своих травмирующих воспоминаниях или разыгрывают их, несмотря на их существенное влияние на психосоциальное функционирование и развитие. Другие проявления ПТСР у детей дошкольного возраста могут быть даже менее специфичными, к ним относятся заторможенность или расторможенность поведения. Сверхнастороженность у ребенка может наблюдаться в виде повышения частоты вспышек раздражительности, сепарационной тревоги, регрессии ранее приобретенных навыков (вербальные навыки, навык пользования туалетом\горшком), увеличения интенсивности возрастных страхов, усилении частоты и интенсивности плача. Внешнее избегание, воспоминания о травме могут быть выражены через разыгрывание травматического опыта, защитные и спасательные поведенческие стратегии, ограничение исследования внешнего мира или нежелание участвовать в новых видах деятельности, а также через чрезмерный поиск поддержки со стороны лица, осуществляющего уход, которому доверяет ребенок.
- Ограниченная способность к рефлексии и к проявлению своего внутреннего состояния также может быть характерна для некоторых детей школьного возраста и подростков. Кроме того, дети и подростки менее охотно, чем взрослые, сообщают о своей реакции на травмирующие события. В таких случаях для постановки диагноза можно в большей степени опираться на поведенческие изменения, такие как избегание и воспроизведение элементов травматического опыта в ходе какой-либо деятельности.
- Дети и подростки могут отрицать чувство дистресса или ужаса, связанные с повторным переживанием элементов травматического опыта, скорее они будут сообщать об отсутствии каких-либо эмоций или о других сильных или переполняющих их эмоциях в связи с повторным переживанием, но не вызывающих дистресса.
- В подростковом возрасте нежелание использовать отдельные возможности, например, получение автономии от опекунов, может быть признаком психосоциальных нарушений в структуре ПТСР. Самоповреждающее или рискованное поведение (например, употребление психоактивных веществ или незащищенный секс) чаще встречается именно среди подростков и взрослых с ПТСР.
- Оценка состояния может быть особенно сложной у детей и подростков в ситуациях, когда травмирующее событие связано с потерей родителя или опекуна. Так, ребенок, длительное время подвергавшийся насилию в семье и которого в связи с этим забирают из семьи, может уделять больше внимания потере опекуна, чем аспектам опыта, которые объективно могут считаться более угрожающими или ужасающими.
- У пожилых людей с ПТСР тяжесть симптомов в течение жизни имеет тенденцию к снижению, особенно это касается симптомов, связанных с повторным переживанием травматических событий. Избегание, сверхнастороженность, как правило, сохраняются. Пожилые люди могут игнорировать свои симптомы и воспринимать их как нормальную часть жизни из-за стыда и страха осуждения.
Культуральные особенности
- Выраженность отдельных симптомов ПТСР может разниться в зависимости от местных культурных норм. В отдельной культурной среде гнев может быть наиболее приемлемым способом выражения дистресса, а потому являться наиболее распространенным симптомом расстройства. В контексте другой культуры ночные кошмары имеют большую важность при оценке характерных для ПТСР симптомов, поскольку в данном случае они имеют в обществе устоявшуюся культурную значимость.
- Симптомы, являющиеся характерными для ПТСР в конкретной культуре, могут быть вовсе не включены в диагностические руководства, а потому – пропущены клиницистами. Например, к таким симптомам относятся соматические жалобы, такие как головные боли (часто со зрительной аурой), головокружение, жар тела, одышка, желудочно-кишечные расстройства, дрожь и ортостатическая гипотензия.
- Культурные ценности влияют также и на оценку конкретного события человеком как травматического. Например, в некоторых культурах произошедшее с членом семьи травматическое событие в большей степени будет являться фактором риска, чем травматическое событие, произошедшее непосредственно с человеком. Есть общества, где релевантным для ПТСР травматическим опытом можно считать наблюдение за осквернением или уничтожением религиозных символов или невозможность совершения похоронного обряда для умерших родственников.
- Определенные симптомы ПТСР могут вторично приводить к интенсивному чувству страха и паническим атакам из-за связи этих симптомов с конкретными катастрофизирующими когнициями, являющимися частью культурных особенностей. Катастрофические интерпретации могут повлиять на течение расстройства, они ассоциируются с более тяжелым хроническим течением расстройства или слабым ответом на проводимую терапию. Например, некоторые латиноамериканские пациенты могут рассматривать дрожь, возникшую в рамках ПТСР, как предвестник пожизненного “тяжелого нервного расстройства”, камбоджийцы могут интерпретировать учащенное или усиленное сердцебиение как признак “слабого сердца”.
- Симптомы ПТСР могут не рассматриваться в качестве психопатологических в некоторых культурных группах, так, интрузивные мысли могут считаться нормой. Клиницистам важно оценить наличие у пациента всех необходимых диагностических критериев, включая нарушения функционирования, а не рассматривать какой-либо один симптом как патогномоничный и достаточный для постановки диагноза.
Половые различия
- Женщины страдают от ПТСР чаще, чем мужчины
- ПТСР у женщин, по сравнению с мужчинами, характеризуется большей продолжительностью нарушений, более высокими уровнями негативной аффективности, большей представленностью соматических симптомов в клинической картине расстройства
Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)
Осложненное ПТСР: несмотря на то, что в диагностических критериях осложненного ПТСР присутствуют все обязательные критерии для диагностики ПТСР, для постановки диагноза осложненного ПТСР в клинической картине также обязательно должны присутствовать тяжелые проблемы с эмоциональной регуляцией, стойкие негативные убеждения о себе и сохраняющиеся трудности в поддержании межличностных отношений.
Пролонгированная реакция горя: в анамнезе у пациентов с пролонгированной реакцией горя, как и у пациентов с ПТСР, может быть потеря близкого при травматичных обстоятельствах. Пациенты с пролонгированной реакцией горя могут быть фиксированы на воспоминаниях об обстоятельствах смерти близкого, но в отличие от лиц с ПТСР они не переживают повторно элементы данного травматического события в ситуации здесь и сейчас.
Расстройство адаптации: при расстройстве адаптации стрессор может быть любой тяжести и любого типа, но не обязательно ужасающего или угрожающего характера. Реакцию на менее серьезное событие или ситуацию, которая во всем остальном соответствует требованиям для ПТСР, но превышает продолжительность острой реакции на стресс, следует расценивать как расстройство адаптации. Более того, у многих людей, переживших чрезвычайно угрожающее или ужасное событие, появляются те или иные симптомы, однако в целом клиническая картина их расстройства не удовлетворяет клиническим критериям для ПТСР, в данной ситуации диагноз расстройства адаптации также является приемлемым.
Острая реакция на стресс: в клинической картине острой реакции на стресс могут присутствовать все симптомы ПТСР, отличие состоит в том, насколько долго данные симптомы сохраняются. В случае острой реакции на стресс симптомы должны исчезнуть в течение 1 недели, если стрессор перестал действовать, или в течение 1 месяца, если его действие продолжается. Если в ситуации с конкретным пациентом оправдано медицинское вмешательство, то наиболее подходящим будет являться диагноз острой реакции на стресс из рубрики “Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения” (рубрика, не относящаяся к кодированию расстройств).
Шизофрения и другие первичные психотические расстройства: особенно тяжелые флешбэки, протекающие с галлюцинациями, высокая сверхнастороженность, напоминающая параноидную идеацию, слуховые псевдогаллюцинации, распознаваемые как собственные мысли могут являться проявлениями ПТСР. Эти симптомы не являются признаками психотического расстройства.
Депрессивный эпизод: пациенты в депрессивном эпизоде могут переживать интрузивные воспоминания, но воспринимаются они как относящиеся к прошлому, а не переживаемые в ситуации здесь и сейчас. Тем не менее, депрессивный эпизод может быть сопутствующим ПТСР, при необходимости дополнительно диагностируется аффективное расстройство.
Паническое расстройство: панические атаки могут входить в структуру клинической картины ПТСР, обычно они связаны с триггерами или с ситуацией переживания элементов травматического события в настоящем времени. Если панические атаки возникают только в таких ситуациях, то постановка сопутствующего диагноза панического расстройства не требуется, может быть применено уточнение “с паническими атаками” MB23.H. Если же возникают также и панические атаки вне связи с данным контекстом, “абсолютно внезапно”, состояние пациента отвечает клиническим критериям диагноза “паническое расстройство”, то более уместной будет постановка двух сопутствующих диагнозов.
Изолированная фобия: иногда дебют специфической фобии имеет место быть после пережитого травматического события (например, после нападения собаки человек начинает бояться собак). Главным отличием будет являться то, что при изолированных фобиях отсутствует проживание элементов травматического опыта заново, даже если воспоминания о травматическом событии будут яркими, вызывать тревогу, они всё равно будут относиться к прошлому.
Диссоциативные расстройства: после пережитого травматического события могут возникнуть диссоциативные нарушения, в том числе соматические симптомы, нарушения памяти, флешбэки, другие трансоподобные состояния, изменения обычного чувства идентичности, состояния овладения, переживание деперсонализации, особенно во время эпизодов повторного переживания. Если диссоциативные симптомы ограничены эпизодами повторного переживания элементов травматического опыта у пациента с ПТСР или осложненным ПТСР, дополнительный диагноз диссоциативного расстройства не должен быть выставлен. Если вышеназванные симптомы появляются и вне этих эпизодов, выполняются и другие диагностические требования для диссоциативного расстройства, то выставляется сопутствующий диагноз.
Другие психические расстройства: наличие в анамнезе травматических событий угрожающего или ужасающего характера является фактором риска развития не только ПТСР, но и других психических расстройств (аффективных, тревожных, аддиктивных, диссоциативных), и само по себе это не говорит о развитии именно ПТСР.
6B41 Осложненное посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
Осложненное ПТСР может развиться после пережитых событий чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера (или серии таких событий), причем чаще эти события пролонгированные или повторяющиеся, уход из них затруднителен или вовсе невозможен (примерами могут служить пытки, рабство, геноцид, повторяющиеся эпизоды домашнего насилия, сексуального или физического насилия над детьми). При осложненном ПТСР присутствуют все обязательные признаки ПТСР, дополнительно осложненное ПТСР характеризуется тяжелыми и персистирующими: проблемами с эмоциональной регуляцией (1); представлениями о самом себе как о никчемном, малоценном, потерпевшем поражение, которые сопровождаются чувствами стыда, вины, провала в отношении травматического события (2); трудностями в поддержании отношений с другими людьми из-за снижения или отсутствия чувства близости с другими людьми (3). Эти симптомы вызывают значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизни.
Исключаются:
- ПТСР (6B40)
Диагностические критерии
Обязательные критерии
- Воздействие событий чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера (или серии таких событий), пролонгированных или повторяющихся, уход из которых затруднителен или вовсе невозможен. К таким событиям можно отнести (но перечень ими не ограничен): пытки, пребывание в концентрационных лагерях, рабство, геноцид и другие формы организованного насилия, повторяющиеся эпизоды домашнего насилия, сексуального или физического насилия над детьми.
- Развитие вслед за проживанием травматического опыта всех трех обязательных симптомов ПТСР, сохранение этих симптомов как минимум на несколько недель:
- повторное переживание травматического события уже после того, как оно произошло, травматический опыт в этой ситуации не просто вспоминается, но переживается как происходящее здесь и сейчас. Типичными проявлениями повторного переживания являются яркие навязчивые воспоминания или образы, флешбэки разной степени выраженности, от легких (преходящее ощущение, что событие снова происходит в настоящем) до тяжелых с полной отрешенностью от окружающей действительности, повторяющиеся сны или ночные кошмары, тематически связанные с травматическим опытом. Повторное переживание обычно сопровождается сильными или ошеломляющими эмоциями, такими как страх или ужас, и сильными физическими ощущениями. Повторное травматического события в настоящем может также включать чувство подавленности, погружение в те же сильные эмоции, которые были пережиты во время травматического события, без соответствующего когнитивного звена, в ответ на столкновение с раздражителями, напоминающими о событии. Рефлексия, руминации, связанные с травматическим опытом, сохранившаяся память о чувствах, которые пациент испытывал во время травматического события, не являются проявлениями повторного переживания травматического события в ситуации настоящего времени.
- Намеренное избегание триггеров, которые могут спровоцировать повторное переживание травматического события. Возможно как активное внутреннее избегание мыслей и воспоминаний, связанных с травматическим опытом, так и внешнее избегание людей, разговоров, действий или ситуаций, напоминающих о травме. Крайним проявлением избегания является полная смена окруающей обстановки при переезде в другой город или смене работы.
- Стойкое чувство повышенной текущей угрозы, на что могут указывать сверхнастороженность или усиленная реакция испуга на внезапные раздражители, подобные неожиданным звукам. Сверхбдительные люди постоянно защищают себя от опасности и чувствуют, что они или их близкие находятся под непосредственной угрозой, в большинстве ситуаций или только в некоторых из них. У пациентов может появиться новое поведение, направленное на обеспечение безопасности (например, не сидеть спиной к двери, постоянно смотреть в зеркала заднего вида транспортных средств).
- Тяжелые и тотальные проблемы в эмоциональной регуляции: повышенная эмоциональную реактивность на незначительные стрессоры, вспышки агрессии, безрассудное или саморазрушительное поведение, диссоциативные симптомы при воздействии стресса, эмоциональное оцепенение, проявляющееся в частности в неспособности испытывать удовольствие или положительные эмоции.
- Персистирующие представления о самом себе как о никчемном, малоценном, потерпевшем поражение, сопровождающиеся глубокими и всеобъемлющими чувствами стыда, вины, провала в отношении травматического опыта. Например, человек может чувствовать себя виноватым из-за того, что не избежал травматического события или, напротив, не уступил внешним травмирующим обстоятельствам, из-за того, что не смог предотвратить страдания других.
- Сохраняющиеся трудности в поддержании отношений с другими людьми из-за снижения или отсутствия чувства близости с другими людьми. Человек может постоянно избегать, высмеивать или мало интересоваться отношениями и социальными взаимодействиями в целом. Также у пациентов может быть склонность заводить случайные интенсивные отношения, которые им трудно поддерживать.
Данные проявления расстройства приводят к значительным нарушениям функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизни. Возможны ситуации, в которых функционирование поддерживается, но только за счет значительных дополнительных усилий.
Дополнительные диагностические критерии
Могут присутствовать суицидальные мысли и поведение, злоупотребление психоактивными веществами, симптомы депрессии, психотические симптомы и соматические жалобы.
Граница с нормой
Наличие в анамнезе у пациента пролонгированного травматического опыта экстремального характера, уход от которого затруднителен или невозможен, само по себе не говорит о наличии у него осложненного ПТСР, у многих людей расстройство после этого не развивается. Для постановки диагноза осложненного ПТСР в клинической картине должны присутствовать все обязательные диагностические критерии.
Особенности течения расстройства
- Дебют осложненного посттравматического стрессового расстройства может произойти на любом этапе жизни после воздействия хронических, продолжающихся в течение несколько месяцев или даже лет, повторяющихся травмирующих событий и/или виктимизации.
- В сравнении с ПТСР симптомы осложненного ПТСР более тяжелые и стойкие.
- Повторяющийся травматический опыт, особенно в детском возрасте, является фактором риска осложненного ПТСР в большей степени, чем ПТСР.
Возрастные особенности
- Осложненное ПТСР может возникнуть в любом возрасте, но реакция на травматическое событи разнится в зависимости от возраста пациента и уровня его развития. Поскольку основные элементы клинической картины ПТСР и осложненного ПТСР совпадают, информация, приведенная в разделе “Возрастные особенности” для ПТСР, верна также и для осложненного ПТСР.
- Дети и подростки более уязвимы к развитию осложненного ПТСР, чем взрослые, когда подвергаются тяжелой, длительной травме, такой как хроническое жестокое обращение с детьми, участие в торговле наркотиками, в военных действиях в качестве солдат. Многие дети и подростки, подвергшиеся травматическому опыту, подвергались ему неоднократно, что является фактором риска развития осложненного ПТСР.
- Дети и подростки с осложненным ПТСР чаще, чем их сверстники без расстройства, демонстрируют когнитивные нарушения (проблемы с вниманием, планированием, организацией), что в последующем может привести к нарушениям в учебной и профессиональной деятельности.
- У детей проблемы с эмоциональной регуляцией и затруднения в поддержании отношений с другими людьми могут проявляться в виде регрессии, безрассудного поведения, аутоагрессии или агрессии по отношению к другим людям, проблемами в общении со сверстниками Кроме того, проблемы с эмоциональной регуляцией могут иметь вид диссоциативных симптомов, подавления выражения эмоций и проживания эмоционального опыта, избегания эмоциогенных ситуаций, в том числе и тех, которые вызывают положительные эмоции.
- В возрастной группе подростков употребление психоактивных веществ, рискованное (например, незащищенный секс, небезопасное вождение, несуицидальное самоповреждение) и агрессивное поведение особенно часто являются следствием проблем с эмоциональной регуляцией и межличностным общением.
- Когда родители или опекуны являются причиной травмы (например, сексуального насилия), у детей и подростков часто развивается неорганизованный стиль привязанности, проявляющийся в непредсказуемом поведении по отношению к этим людям (например, чередование потребности в общении с ними, отторжения и агрессии по отношению к ним). У детей младше 5 лет нарушения привязанности, связанные с жестоким обращением, могут приводить к реактивному расстройству привязанности и расстройству расторможенной социальной вовлеченности, при этом может формироваться коморбидность осложненного ПТСР и этих расстройств.
- Дети и подростки с осложненным ПТСР зачастую сообщают о симптомах, соответствующих другим расстройствам: депрессивным расстройствам, расстройствам питания и пищевого поведения, расстройствам сна и бодрствования, синдрому дефицита внимания с гиперактивностью, вызывающему опозиционному расстройству, поведенческому диссоциальному расстройству и тревожному расстройству, связанному с разлукой. Связь между травматическим опытом и появлением симптомов может быть полезной для дифференциальной диагностики, однако не только ПТСР и осложненное ПТСР развивается после крайне стрессовых или травмирующих переживаний. Дополнительный сопутствующий диагноз может быть выставлен только в том случае, если симптомы не могут быть полностью объяснены наличием осложненного ПТСР и выполняются все диагностические требования для каждого из расстройств.
- У пожилых людей при осложненном ПТСР преобладают тревога, в том числе её физиологические симптомы (вегетативная гиперреактивность, усиление рефлексов четверохолмия) в сочетании с избеганием мыслей, чувств, воспоминаний и людей. Пациенты могут испытывать сильное сожаление, связанное с влиянием травматического опыта на их жизнь.
Культуральные особенности
- Существуют культуральные различия в проявлении симптомов осложненного ПТСР. Например, соматические или диссоциативные симптомы являются наиболее яркими элементами клинической картины, если в рамках определенной культуры существуют соответствующие интерпретации (психологические, физиологические, духовные) этиологии данных симптомов и высокого уровня вегетативного возбуждения.
- Учитывая то, что этиология осложненного ПТСР связана с тяжелым, продолжительным или повторяющимся травматическим опытом, коллективное страдание и сопутствующие ему разрушение социальных связей, сообществ внутри социума представляют собой проблему, часто возникающую вместе с осложненным ПТСР и требующую внимания.
- Осложненное ПТСР у мигрантов, особенно у беженцев или у лиц, ищущих убежища, может усугубляться аккультурационными стрессорами и социальной средой в принимающей стране.
Половые различия
- Женщины страдают от осложненного ПТСР чаще, чем мужчины
- Осложненное ПТСР у женщин, по сравнению с мужчинами, характеризуется более высокими уровнями психологического дистресса и нарушения функционирования
Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)
Расстройства личности: расстройства личности характеризуются тотальными нарушениями того, как человек воспринимает себя, других и окружающий мир, что проявляется в неадекватных паттернах мышления, эмоционального опыта и выражения эмоций, в неадекватном поведении. Неадаптивные паттерны относительно ригидны и связаны со значительными проблемами в психосоциальном функционировании, которые особенно очевидны в межличностных отношениях. Эти нарушения тотальны, поскольку проявляются в широком диапазоне личных и социальных ситуаций (т. е. они не ограничиваются конкретными отношениями или ситуациями), также они относительно стабильны во времени, наблюдаются в течение значительного временного отрезка. Учитывая это размытое определение, а также наличие в диагностических критериях осложненного ПТСР схожих пунктов, касающихся симптомов, связанных с нарушением эмоциональной регуляции, искаженным представлением о себе, трудностями в поддержании отношений, многие пациенты с осложненным ПТСР соответствуют диагностическим требованиям диагноза расстройства личности. Целесообразность постановки дополнительного диагноза «расстройство личности» в таких случаях зависит от конкретной клинической ситуации.
Другие психические, поведенческие и нейроотногенетические расстройства: поскольку диагностические требования для осложненного ПТСР включают в себя критерии диагностики ПТСР, разделы “Граница с нормой” и “Дифференциальная диагностика” для ПТСР можно применять и для осложненного ПТСР.
6B42 Пролонгированная реакция горя
Пролонгированная реакция горя – это расстройство, при котором после смерти партнера, родителя, ребенка или другого близкого человека, возникает стойкая и всепоглощающая реакция горя, характеризующаяся тоской по умершему или постоянными мыслями о нем, интенсивными переживаниями эмоциональной боли (пациент может испытывать грусть, вину, гнев, отрицание, трудности с принятием смерти, чувство утраты части себя или страдать от неспособности испытывать положительные эмоции, эмоционального онемения, трудностей с участием в общественной или другой деятельности, а также обвинять кого-либо за смерть близкого). Реакция горя сохраняется на протяжении нетипично длительного периода времени после потери (более 6 месяцев) и выходит за социальные, культурные или религиозные нормы, которых придерживается пациент. Если реакции горя сохраняется в течение 6 и более месяцев, но это соответствует культурному и религиозному контексту, в котором существует пациент, то такая реакция считается нормальной и диагноз пролонгированной реакции горя не выставляется. Расстройство приводит к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Диагностические критерии
Обязательные критерии
- Наличие в анамнезе тяжелой утраты: партнера, ребенка, родителя или другого близкого человека.
- Стойкая и всепоглощающая реакция горя, характеризующаяся тоской по умершему или постоянными мыслями о нем, интенсивными переживаниями эмоциональной боли. Эмоциональная боль может проявляться в виде грусти, вины, гнева, отрицания, трудностей с принятием смерти, чувства утраты части себя, а также в виде неспособности испытывать положительные эмоции, эмоционального онемения, трудностей с участием в общественной или другой деятельности, обвинения кого-либо за смерть близкого.
- Реакция горя сохраняется на протяжении нетипично длительного периода времени после потери (более 6 месяцев) и выходит за социальные, культурные или религиозные нормы, которых придерживается пациент. Реакция горя продолжительностью до 6 месяцев, реакции горя свыше 6 месяцев в культурах и религиях, где это является нормой, не должны быть расценены как пролонгированная реакция горя.
- Расстройство приводит к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. Возможны ситуации, в которых функционирование поддерживается, но только за счет значительных дополнительных усилий.
Дополнительные диагностические критерии
- Поглощенность мыслями об умершем близком может включать в себя мысли об обстоятельствах его ухода из жизни, определенные формы поведения, например, сохранение всех вещей умершего человека в том виде, в котором они были до его смерти. Чрезмерная поглощенность мыслями об умершем близком может чередоваться с избеганием напоминаний о нем.
- Другими признаками пролонгированной реакции горя являются проблемы с преодолением чего-либо без любимого человека, трудности с вызыванием положительно окрашенных воспоминаний, связанных с ушедшим из жизни близким, проблемы с доверием другим людям, социальная аутизация, ощущение бессмысленности жизни.
- Повышенное потребление никотина, алкоголя, иных психоактивных веществ, суицидальные тенденции и поведение.
Граница с нормой
- Люди, чья реакция горя укладывается во временной период, считающийся нормальным для их культурного и религиозного контекста, проходят через “нормальное” горевание, и им не должен выставляться диагноз “пролонгированная реакция горя”. Важно принимать во внимание то, считают ли другие люди (члены семьи, друзья или другие члены общества), придерживающиеся тех же культурных и религиозных представлений, что и переживающий утрату, его реакцию ненормальной по длительности или выраженности.
- Дети и подростки могут реагировать на потерю значимой фигуры привязанности (например, родителя или опекуна) интенсивной и устойчивой реакцией горя (большей по интенсивности, более значительной по количеству симптомов, продолжительности) из-за той роли, которую эти люди играют в жизни ребенка. Дети дошкольного возраста обычно с трудом принимают утрату. Аспекты реакции горя могут повторно запускаться по мере взросления, когда возникают новые потребности, которые обычно удовлетворяются родителем или опекуном. Как правило, эти реакции следует расценивать как нормальные, детям и подросткам, оказавшимся в такой ситуации, следует с осторожностью ставить диагноз пролонгированной реакции горя.
Возрастные особенности
- Пролонгированная реакция горя может возникнуть в любом возрасте, однако клиническая картина может иметь свои особенности в зависимости от возраста, стадии развития и специфичных для определенного возраста представлений о смерти.
- Дети часто явно не выражают переживание тоски по умершему человеку или стойкую погруженность в мысли о смерти близкого человека. Эти симптомы могут с большей вероятностью иметь поведенческие проявления, например, в игре или в другом поведении, связанном с темами разлуки или смерти. Так, тоска может выражаться в ожидании возвращения умершего человека, посещение места, где ребенок в последний раз его видел. У некоторых детей могут развиваться опасения о том, что другие также могут умереть, магическое мышление, а также сепарационная тревога, основное место в которой занимает беспокойство о благополучии и безопасности тех, кто осуществляет уход за ребенком.
- У детей младшего возраста сильная грусть или эмоциональная боль могут возникать периодически на фоне, по-видимому, соответствующего настроения. Гнев, связанный с потерей, может проявляться в виде раздражительности, протестного поведения, истерик, вызывающего оппозиционного расстройства (у детей) или поведенческого расстройства (у подростков).
- На симптомы пролонгированной реакции горя у детей и подростков могут влиять различные факторы: отсроченное начало расстройства или ухудшение его течения могут произойти в ответ на изменение социального окружения ребенка, симптомы расстройства варьируют в зависимости от способности родителей или опекунов справиться с потерей и от уровня коммуникации внутри семьи.
- У пожилых людей пролонгированная реакция горя может иметь вид стойкой депрессии с ощущением потери части себя и обостренным чувством внутренней пустоты. Чувства ошеломления, оцепенения, связанные с потерей, являются обычным явлением. У людей данной возрастной группы первыми проявлениями расстройства могут оказаться соматические жалобы.
Культурные особенности
- Уместность эмоциональных реакций на тяжелую утрату, ритуалы, практики совладания с горем, способы почтения памяти умерших, представления о загробной жизни, стигмы, связанные с определенными видами смерти (например, с самоубийством), ситуации, которые расцениваются как особенно травматические (например, смерть ребенка) варьируют от культуре к культере. Культурные особенности могут предрасполагать к пролонгированной реакции горя, влиять на количество симптомов, представленных в клинической картине, и их особенности.
- Культурные особенности касаются также продолжительности реакции горя. Иногда обязательной является реакция горя, длительностью в один год, или реакция горя может и вовсе откладываться до первой годовщины ухода близкого человека из жизни. В других культурах принято, что ритуалы или церемонии должны подтолкнуть человека к тому, чтобы быстрее пережить негативные эмоции, связанные с потерей, и формальные периоды переживания скорби при этом относительно непродолжительны. Важно принимать во внимание то, считают ли другие люди (члены семьи, друзья или другие члены общества), придерживающиеся тех же культурных и религиозных представлений, что и переживающий утрату, его реакцию ненормальной по длительности или выраженности.
- В некоторых культурных или религиозных традициях смерть рассматривается не как прекращение жизни, а как важный переходный этап к иной форме существования. Такие культурные верования могут быть сосредоточены на карме, перерождении, рае/аде, чистилище или других формах перехода в загробную жизнь. Пролонгированная реакция горя может быть вызвана беспокойством о положении умершего в загробной жизни. Культурно-специфические ритуалы и ежегодные празднования могут быть направлены на обеспечение благоприятного духовного статуса умершего.
- Отношение к столкновению с образами умерших также сильно зависит от культурных особенностей. Например, в ряде обществ любая встреча с умершим в состоянии бодрствования считается ненормальной. Напротив, в странах Южной Европы и Латинской Америки “визиты” от умерших родственников вскоре после их смерти считаются обычным явлением и даже может утешать скорбящих. Люди других культур (например, некоторые американские индейцы) могут видеть умерших во сне и интерпретировать сны различным образом. Среди камбоджийцев сны об умерших могут сильно расстраивать людей, перенесших утрату, поскольку это является признаком того, что что перерождения души не произошло.
Половые различия
Пролонгированная реакция горя в большей степени характерна для женщин.
Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)
Посттравматическое стрессовое расстройство: пролонгированная реакция горя, как и ПТСР, может возникать у лиц, перенесших утрату близкого человека при травматическом событии. При пролонгированной реакции горя, пациент может быть поглощен воспоминаниями, касающихся обстоятельств смерти близкого, однако не переживает их в ситуации здесь и сейчас, как при ПТСР.
Депрессивный эпизод: некоторые симптомы пролонгированной реакции горя напоминают симптомы депрессивного эпизода (чувство грусти, потеря интереса к деятельности, склонность к социальной изоляции, чувство вины, суицидальные тенденции). Пролонгированная реакция горя отличается тем, что все эти симптомы связаны исключительно со смертью любимого человека, в то время как при депрессивном эпизоде они касаются многих сфер жизни. Другие симптомы пролонгированной реакции горя, такие как трудности с принятием смерти близкого, гнев, связанный с утратой, чувство утраты части себя, не встречаются при депрессивном эпизоде. Для дифференциальной диагностики важно, связан ли дебют расстройства со смертью близкого пациенту человека, нет ли у пациента в анамнезе депрессивного расстройства или биполярного расстройства. Тем не менее не стоит забывать о возможной коморбидности расстройств настроения и пролонгированной реакции горя.
6B43 Расстройство адаптации
Расстройство адаптации — это неадаптивная реакция на идентифицированный стрессор или целый ряд стрессоров психосоциального характера (к ним относятся, в частности, развод, болезнь, инвалидность, социально-экономические проблемы, конфликты в семье или на работе), которая, как правило, возникает в течение месяца после воздействия данного стрессора. Расстройство характеризуется сфокусированностью пациента на стрессоре, что проявляется чрезмерным беспокойством, повторяющимися тревожными мыслями о стрессоре или руминациями о последствиях его воздействия, а также неспособностью пациента адаптироваться к стрессору, что вызывает значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизни. Симптомы не объясняются наличием у пациента других психических расстройств (расстройств настроения или других расстройств, непосредственно связанных со стрессом). Обычно проявления расстройства адаптации исчезают в течение 6 месяцев, если только стрессор не действует в течение более длительного времени.
Исключаются:
- Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (6B05)
- Рекуррентное депрессивное расстройство (6А71)
- Единичный депрессивный эпизод (6А70)
- Пролонгированная реакция горя (6B42)
- Неосложненное горевание (QE62)
- Выгорание (QD85)
- Острая реакция на стресс (QE84)
Диагностические критерии
Обязательные диагностические критерии
- Неадаптивная реакция на идентифицированный психосоциальный стрессор или совокупность стрессоров (в анамнезе может быть как единичное стрессовое событие, так и постоянные психосоциальные трудности или сочетание стрессогенных жизненных ситуаций), которая обычно возникает в течение месяца после воздействия стрессора. Примерами таких стрессоров могут быть развод или потеря отношений, потеря работы, болезнь, установление инвалидности и конфликты в семье или на работе.
- Реакция на стрессор характеризуется сфокусированностью пациента на стрессоре или последствиях его воздействия, что может проявляться чрезмерным беспокойством, повторяющимися тревожными мысли о стрессоре или руминациями о последствиях его воздействия.
Симптомы не могут быть объяснены наличием других психических расстройств (например, расстройств настроения или другого расстройства, непосредственного связанного со стрессом).
- После устранения стрессора и его последствий симптомы исчезают в течение 6 месяцев.
Неспособность адаптироваться к стрессору приводит к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизни. Если функционирование поддерживается, то только за счет значительных дополнительных усилий.
Дополнительные диагностические критерии
- Симптомы чрезмерной сфокусированности на стрессоре могут усугубляться напоминанием о стресогенном факторе (факторах), это может приводить к избеганию стимулов, мыслей, чувств или обсуждений, связанных со стрессором, с целью предотвращения ещё большей поглощенности мыслями о стрессоре или дистрессе.
- Дополнительными психологическими симптомами расстройства адаптации являются депрессивные, тревожные симптомы, а также экстернализированные симптомы, в особенности повышенное потребление табака, алкоголя или других психоактивных веществ.
- Симптомы расстройства адаптации обычно ослабевают при устранении действия стрессора, при оказании достаточной поддержки пациенту или при выработке у него дополнительных копинговых стратегий.
Граница с нормой
- Расстройство адаптации представляет собой неадаптивную реакцию на стрессор, неспособность адаптации к его воздействию, сопровождается значительной сфокусированностью на стрессоре и приводит к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизни.
Эмоциональные реакции на негативные жизненные события, не отвечающие данным требованиям, не должны быть расценены как расстройство адаптации.
- Симптомы, возникающие как транзиторные реакции и исчезающие в течение нескольких дней, обычно не являются основанием для постановки диагноза расстройства адаптации.
В случаях, когда реакции на травматические события считаются нормальными с учетом тяжести стрессора, может быть выставлен диагноз “Острая реакция на стресс”.
Особенности течения расстройства
- Дебют расстройства адаптации обычно происходит в течение месяца после воздействия стрессора (такого как болезнь, разлад в отношениях с супругом), однако дебют расстройства также может быть и отсрочен вплоть до 3 месяцев от момента воздействия стрессора.
- Внезапно возникающие стрессогенные жизненные события высокой интенсивности (например, внезапная потеря работы) обычно приводят к быстрому появлению симптомов, которые, как правило, сравнительно быстро купируются, тогда как стойкие стрессогенные жизненные события (к которым, например, относится кризис в семейных отношениях) обычно приводят к отсроченному появлению симптомов с их более длительным сохранением.
- Интенсивность клинических проявлений расстройства адаптации и их длительность обладают высокой вариабельностью.
Возрастные особенности
- У детей характерные для расстройства адаптации симптомы сфокусированности на стрессоре, последствиях его воздействия, руминации, касающиеся стрессора, часто явно не прослеживаются, скорее присутствуют их соматические эквиваленты (например, боли в животе, головные боли), деструктивное или оппозиционное поведение, гиперактивность, истерики, проблемы с концентрацией внимания, раздражительность и навязчивость. Другие реакции на стрессор, такие как регрессия навыков, энурез и нарушения сна, могут быть проявлениями расстройства адаптации, если они сохраняются около 1 месяца.
- У подростков к поведенческим проявлениям расстройства адаптации относятся употребление психоактивных веществ и различные формы рискованного поведения.
- Поскольку дети и подростки могут не вербализировать связь между стрессогенными событиями и появившимися у них симптомами и изменениями поведения, при постановке диагноза важно учитывать временную связь между стрессором и появлением симптомов, а также степень, в которой они отличаются от нормального функционирования конкретного ребенка или подростка.
- Среди пожилых людей озабоченность соматическими жалобами является распространенным признаком дистресса при расстройстве адаптации: пожилые люди, имеющие данное расстройство, испытывают большую тревогу по поводу своего здоровья, чем их ровесники без расстройства адаптации, они сообщают о значительной деморализации. Для этой возрастной группы характерна стойкая соматизация психологических симптомов.
Культурные особенности
- Течение расстройства адаптации может усугубляться в условиях ограниченной поддержки со стороны семьи или сообщества, особенно в коллективистских или социоцентристских культурах. В этих случаях избыточная сфокусированность может распространяться на стрессоры, воздействующие на близких родственников или друзей пациента.
- На клиническую картину расстройства адаптации могут влиять местные идиомы (например, susto или espanto (испуг настолько сильный, что “душа покидает тело”, употребляемое в Центральной Америке), которые связаны с чувством страха или переживанием избыточной сфокусированности на действующем стрессоре, имеющем сильные культурные коннотации (например, переживание сильного страха при пересечении безлюдной местности в одиночку в ночное время).
Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)
Посттравматическое стрессовое расстройство: при расстройстве адаптации стрессор не обязательно является чрезвычайно угрожающим или ужасающим по своему характеру. Если клиническая картина расстройства у пациента соответствует диагностическим критериям ПТСР, однако является результатом воздействия на пациента менее серьезного стрессора (не чрезвычайно угрожающего или ужасающего), следует выставлять диагноз расстройства адаптации. Более того, многие люди, пережившие событие даже чрезвычайно угрожающее или ужасное, после страдают именно от расстройства адаптации, а не от ПТСР. При дифференциальной диагностике стоит обращать внимания на все диагностические критерии обоих расстройств, а не только на характер стрессора в анамнезе.
Другие психические расстройства: психические расстройства часто возникают после стрессогенных событий или их течение усугубляется вследствие их воздействия. Кроме того, в структуре клинической картины многих психических расстройств встречаются неадаптивные реакции на воздействие стрессора, избыточная сфокусированность на мыслях о стрессоре, чрезмерное беспокойство, руминации, а также неспособность адаптироваться к воздействию стрессора. При наличии у пациента другого психического расстройства, которое может быть причиной этих симптомов (первичного психотического расстройства, аффективного расстройства, другого расстройства, непосредственно связанного со стрессом, расстройства личности, обсессивно-компульсивного расстройства или расстройства, с ним связанным, генерализованного тревожного расстройства, тревожного расстройства, вызванного разлукой, расстройства аутистического спектра), как правило, не следует выставлять диагноз «расстройство адаптации», даже если стрессогенные события или изменившиеся жизненные обстоятельств привели к обострению симптомов. Диагноз расстройства адаптации, тем не менее, может быть выставлен даже при наличии у пациента другого психического расстройства, если их симптоматика существенно отличается и наличие другого психического расстройства не может объяснить симптомы пациента, связанные с расстройством адаптации (например, изолированная фобия, паническое расстройство, телесное дисморфическое расстройство), при условии, что течение двух расстройств различимо, и для каждого из них выполняются все диагностические критерии. Если симптомы у пациента сохраняются более чем на 6 месяцев после момента прекращения действия стрессора, целесообразным является изменение диагноза.
6B44 Реактивное расстройство привязанности
Реактивное расстройство привязанности характеризуется выраженными нарушениями поведенческих проявлений привязанности у детей в раннем детском возрасте. Расстройство возникает в результате крайне ненадлежащего ухода за ребенком (например, в случаях выраженного пренебрежения ребенком, жестокого обращения, институциональной депривации). Даже если в жизни ребенка появится новый опекун, обеспечивающий адекватный уход за ним, ребенок с реактивным расстройством привязанности не будет обращаться к опекуну за утешением, поддержкой или советом, только изредка может искать у взрослых защиты и не будет реагировать на предлагаемую опекуном или другими взрослыми поддержку. Реактивное расстройство привязанности можно диагностировать только у тех детей, у которых признаки расстройства развиваются в течение первых 5 лет жизни, при этом диагноз не может быть выставлен в возрасте до 1 года (или в функциональном возрасте менее 9 месяцев), когда способность к избирательной привязанности может быть не полностью сформирована, или при наличии у ребенка расстройства аутистического спектра (РАС).
Исключаются:
- Синдром Аспергера (6А02)
- Расстройство расторможенной социальной вовлеченности (6В45)
Диагностические критерии
Обязательные критерии
- Наличие в анамнезе у ребенка крайне ненадлежащего ухода, к этому критерию могут относиться:
– Постоянное игнорирование основных эмоциональных потребностей ребенка в комфорте, внимании и привязанности.
– Постоянное невнимание к основным физиологическим потребностям ребенка.
– Частая смена опекунов, например, неоднократная смена приемных семей.
– Воспитание в отличающихся от обычных условиях (например, в условии государственных учреждений), препятствующих формированию устойчивых избирательных привязанностей.
– Жестокое обращение
- Заметно отклоняющиеся от нормы проявления привязанности ребенка к взрослым опекунам со стойким и тотальным паттерном заторможенного, эмоционально отстраненного поведения, характеризующиеся наличием обоих признаков:
– Минимально выраженное обращение к взрослому за утешением в случае дистресса;
– Если взрослый сам предлагает ребенку поддержку, ответ ребенка на это поведение будет минимальным или проявляться редко.
- Причиной стойкого и тотально проявляющегося паттерна заторможенного, эмоционально отстраненного поведения наиболее вероятно является именно крайне ненадлежащий уход за ребенком.
- Появление симптомов в возрасте до 5 лет.
- Ребенок достиг уровня развития, на котором обычно развивается способность к формированию избирательной привязанности к родителям/опекунам, что обычно происходит в хронологическом возрасте 1 года или в функциональном возрасте 9 месяцев.
- Расстройство привязанности не объясняется наличием у ребенка РАС.
- Поведенческие проявления отклонений в проявлении привязанности не ограничиваются определенными взаимоотношениями.
Дополнительные диагностические критерии
- Постоянное игнорирование основных потребностей ребенка может соответствовать определению неисполнения родительских обязанностей: действия или бездействие со стороны опекуна вопиющего характера, которые приводят к лишению ребенка необходимой ему по возрасту помощи, и как следствие – к физическому или психологическому вреду. Реактивное расстройство привязанности связано с длительно существующим пренебрежением, а не с единичными инцидентами его проявления.
- Жестокое обращение с ребенком характеризуется наличием хотя бы одного из следующих признаков: 1) намеренные акты физического насилия, которые приводят или потенциально могут привести к причинению физического вреда или вызвать интенсивное чувство страха; 2) вовлечение ребенка в половые акты, направленные на достижение взрослым сексуального удовлетворения; 3) намеренные словесные или символические действия, причиняющие значительный психологический вред. Реактивное расстройство привязанности обычно связано с повторяющимися на регулярной основе случаями жестокого обращения, а не с отдельными инцидентами.
- Дети с реактивным расстройством привязанности, связанным с повторяющимися случаями жестокого обращения (например, физическим или сексуальным насилием), подвержены риску развития сопутствующего ПТСР или осложненного ПТСР.
- Дети с реактивным расстройством привязанности часто демонстрируют более генерализованные и стойкие социальные и эмоциональные нарушения, включая относительное отсутствие социальной и эмоциональной ответной реакции при взаимодействии с другими людей и ограничение возможности испытывать и проявлять положительные эмоции. Могут быть эпизоды необъяснимой раздражительности, грусти или страха, которые проявляются во время не угрожающих ребенку взаимодействий со взрослыми опекунами.
- Дети с историей крайне неполноценного ухода за ними в анамнезе, у которых, несмотря на это, сформировалась способность к избирательной привязанности, могут не иметь реактивного расстройства привязанности, однако у них сохраняется повышенный риск развития расстройства расторможенной социальной вовлеченности.
Граница с нормой
У многих детей, не имеющих диагноза “реактивное расстройство привязанности” временное снижение привязанности к родителям или опекунам является нормальным этапом развития. Дети с реактивным расстройством привязанности, напротив, демонстрируют явно отличающиеся от нормы социальные реакции на опекунов, которые сохраняются с течением времени, распространяются на все социальные ситуации и не ограничиваются взаимоотношениями с конкретным опекуном.
Особенности течения расстройства
- При обеспечении надлежащего ухода у детей с реактивным расстройством привязанности развивается полная или почти полная ремиссия. Если же надлежащий уход обеспечить не удалось, расстройство может сохраняться в течение нескольких лет.
- Дети с реактивным расстройством привязанности подвержены более высокому риску развития депрессивных и других интернализирующих расстройств в подростковом и взрослом возрасте. Они также могут испытывать проблемы в формировании и поддержании здоровых межличностных отношений.
- Информация об особенностях течения реактивного расстройства привязанности в подростковом и взрослом возрасте ограничена.
- Некоторые взрослые с реактивным расстройством привязанности в анамнезе испытывают трудности в межличностных отношениях.
Возрастные особенности
- Неисполнение родительских обязанностей лицом, осуществляющим уход, в первые 9 месяцев жизни ребенка часто предшествует возникновению расстройства.
- В этом случае черты расстройства также возникают в возрасте ребенка до 5 лет.
- В настоящее время неизвестно, отличаются ли каким-либо образом симптомы расстройства у детей старше 5 лет.
Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)
Расстройство аутистического спектра: в отличие от детей с РАС, дети с реактивным расстройством привязанности способны инициировать и поддерживать социальную коммуникацию и реципрокные социальные взаимодействия. Хотя у некоторых детей с реактивным расстройством привязанности может наблюдаться задержка речевого развития из-за истории социального пренебрежения в анамнезе, они не демонстрируют дефицита коммуникативных навыков или постоянно присутствующих ограниченных, повторяющихся и стереотипных моделей поведения, интересов и деятельности, характерных для пациентов с РАС. Некоторые дети, воспитанные в тяжелой социальной депривации в институциональных структурах, проявляют симптомы, схожие с симптомами РАС, включая трудности в социальной реципрокности и следование ограниченным, повторяющимся и негибким моделям поведения, деятельности и интересов. Это явление, «квазиаутизм» у детей с реактивным расстройством привязанности, отличается от РАС тем, что после помещения ребенка в более благоприятную среды его состояние значительно улучшается.
Расстройства интеллектуального развития: дети с расстройствами интеллектуального развития способны сформировать избирательную привязанность к опекунам. Привязанность обычно развивается в соответствии с общим уровнем развития ребенка и обычно проявляется к тому времени, когда ребенок достигает функционального возраста не менее 9 месяцев. Реактивное расстройство привязанности следует диагностировать только в том случае, если ясно, что характерные проблемы в формировании избирательной привязанности не являются результатом ограничений интеллектуального функционирования.
Социальное тревожное расстройство: социальное тревожное расстройство у детей может включать эмоционально замкнутое поведение в социальных ситуациях или в ожидании социальных контактов из-за выраженного и чрезмерного страха или беспокойства. В отличие от детей с реактивным расстройством привязанности, дети с социальным тревожным расстройством демонстрируют нормально развитую привязанность к родителям или опекунам и ищут у них утешения, когда они расстроены, боятся они, как правило, незнакомых людей. Дети с реактивным расстройством привязанности демонстрируют эмоционально замкнутое поведение во всех социальных контекстах.
Депрессивный эпизод: как и при реактивном расстройстве привязанности, дети с депрессивным эпизодом могут демонстрировать эмоционально замкнутое поведение, а также связанные с этим признаки отсутствия социальной и эмоциональной реакции на других людей, ограничение испытывания и проявления положительных эмоций и/или эпизоды необъяснимой раздражительности, грусти или страха. Однако, в отличие от сверстников с реактивным расстройством привязанности, дети с депрессивным эпизодом демонстрируют привязанность по отношению к родителям или опекунам и ищут у них утешения, когда испытывают стресс.
6B45 Расстройство расторможенной социальной вовлеченности
Расстройство расторможенной социальной вовлеченности характеризуется явно нарушенным социальным поведением ребенка, у которого в анамнезе есть история крайне ненадлежащего ухода (например, тяжелое неисполнение родительских обязанностей, институциональная депривация). Ребенок приближается ко всем взрослым без разбора, не проявляет при этом сдержанности, может уйти с незнакомыми взрослыми и ведет себя чрезмерно раскованно при незнакомцах. Расстройство расторможенной социальной вовлеченности может быть диагностировано только у детей. Симптомы расстройства развиваются в течение первых 5 лет жизни, при этом диагноз не может быть выставлен в возрасте до 1 года (или в функциональном возрасте менее 9 месяцев), когда способность к избирательной привязанности может быть не полностью сформирована, или при наличии у ребенка расстройства аутистического спектра (РАС).
Исключаются:
- Синдром Аспергера (6А02)
- Расстройство адаптации (6B43)
- Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) (6A05)
- Реактивное расстройство привязанности (6B44)
Диагностические критерии
Обязательные диагностические критерии
- Наличие в анамнезе у ребенка крайне ненадлежащего ухода, к этому критерию могут относиться:
– Постоянное игнорирование основных эмоциональных потребностей ребенка в комфорте, внимании и привязанности.
– Постоянное невнимание к основным физиологическим потребностям ребенка.
– Частая смена опекунов, например, неоднократная смена приемных семей.
– Воспитание в отличающихся от обычных условиях (например, в условии учреждений), препятствующих формированию устойчивых избирательных привязанностей.
– Жестокое обращение
- Постоянный и тотально распространенный паттерн поведения ребенка в социальных ситуациях, явно отличающийся от нормы, при котором ребенок демонстрирует сниженную или отсутствующую сдержанность при приближении к незнакомым взрослым и взаимодействии с ними, что проявляется наличием хотя бы одного из следующих признаков:
– Чрезмерно раскованное поведение ребенка при незнакомых взрослых, что включает в себя нарушение социально приемлемых физических и вербальных границ физическим или вербальным способом (например, поиск утешения у незнакомых взрослых, неуместные для возраста ребенка вопросы, которые он задает незнакомым взрослым).
– Уменьшенная или отсутствующая потребность у ребенка связаться с опекуном или вернуться к нему через некоторое время в ситуации, когда ребенок отлучился от опекуна, даже если обстановка для ребенка незнакомая.
– Готовность уйти с незнакомым взрослым с минимальными сомнениями в этом решении или вовсе без них.
- Появление симптомов в возрасте до 5 лет.
- Ребенок достиг уровня развития, на котором обычно развивается способность к формированию избирательной привязанности к родителям/опекунам, что обычно происходит в хронологическом возрасте 1 года или в функциональном возрасте 9 месяцев.
- Расторможенное социальное поведение не объясняется наличием у ребенка другого психического расстройства (например, синдрома дефицита внимания и гиперактивности).
Дополнительные диагностические критерии
- Постоянное игнорирование основных потребностей ребенка может соответствовать определению неисполнения родительских обязанностей: действия или бездействие со стороны опекуна вопиющего характера, которые приводят к лишению ребенка необходимой ему по возрасту помощи, и соответственно – к физическому или психологическому вреду. Расстройство расторможенной социальной вовлеченности связано с длительно существующим пренебрежением, а не с единичными инцидентами его проявления.
- Жестокое обращение с ребенком характеризуется наличием хотя бы одного или следующих признаков: 1) намеренные акты физического насилия, которые приводят или потенциально могут привести к причинению физического вреда или вызвать интенсивное чувство страха; 2) вовлечение ребенка в половые акты, направленные на достижение взрослым сексуального удовлетворения; 3) намеренные словесные или символические действия, причиняющие значительный психологический вред. Расстройство расторможенной социальной вовлеченности обычно связано с повторяющимися на регулярной основе случаями жестокого обращения, а не с отдельными инцидентами.
- Дети с историей крайне неполноценного ухода за ними в анамнезе, особенно если должный уровень ухода отсутствовал в возрасте до 2 лет, находятся в группе риска по формированию расстройства расторможенной социальной вовлеченности. Тем не менее, данное расстройство встречается редко и у многих детей с подобным анамнезом не развивается.
- В отличие от ситуации с реактивным расстройством привязанности, симптомы расстройства расторможенной социальной вовлеченности, как правило, являются более стойкими и персистируют даже после обеспечения ребенку надлежащего ухода и развития у него способности к формированию избирательной привязанности.
- Дети с расстройством расторможенной социальной вовлеченности, связанным с повторяющимися случаями жестокого обращения (например, физическим или сексуальным насилием), подвержены риску развития сопутствующего ПТСР или осложненного ПТСР.
- С расстройством расторможенной социальной вовлеченности ассоциирована повышенная общая импульсивность, и часто расстройству сопутствует СДВГ.
Граница с нормой
Особенности темперамента у детей широко варьируют, и симптомы расстройства расторможенной социальной вовлеченности следует отличать от перевозбуждения, возникающего в связи с общительностью как со свойством темперамента. Отличительными чертами расстройства расторможенной социальной вовлеченности являются дисфункциональный характер поведения ребенка и связь этого поведения с историей крайне неполноценного ухода в анамнезе ребенка.
Особенности течения расстройства
- Проявления расстройства расторможенной социальной вовлеченности относительно стабильны во времени и могут сохранятся в детском и подростковом возрасте, причем чрезмерно дружелюбное поведение является симптомом наиболее устойчивым к изменениям.
- Дети с расстройством расторможенной социальной вовлеченности, которые длительное время провели в учреждениях (например, в детских домах) имеют более высокий риск сохранения симптомов, даже после усыновления, и наоборот: если ребенка достаточно рано удалось изъять из неблагоприятных условий проживания, риск формирования расстройства расторможенной социальной вовлеченности уменьшается.
- В подростковом возрасте дети с расстройством расторможенной социальной вовлеченности в анамнезе демонстрируют поверхностные отношения со сверстниками (например, определяют знакомых как близких друзей) и другие нарушения социального функционирования (например, более частые конфликты со сверстниками).
- Детям и подросткам с диагнозом “расстройство расторможенной социальной вовлеченности” рекомендованы доказательные методы лечения, применяющиеся в лечении детей и подростков, подвергшихся жестокому обращению и использующиеся для развития надежного стиля привязанности. Тем не менее далеко не у всех пациентов с расстройством расторможенной социальной вовлеченности наблюдается улучшение их состояния в ответ на интервенции, направленные на усиление ухода за ними.
- В детстве расстройство расторможенной социальной вовлеченности наиболее часто манифестирует в форме нарушения социально приемлемых физических (например, поиск утешения у незнакомых взрослых) и вербальных (например, неуместные для возраста ребенка вопросы, которые он задает незнакомым взрослым) границ.
Возрастные особенности
- Дети и подростки имеют более высокий риск формирования расстройства расторможенной социальной вовлеченности, если опыт крайне ненадлежащего ухода или проживания в неблагоприятных условиях (например, в детском доме) имел место, когда ребенок ещё не достиг возраста двух лет. Тем не менее, данное расстройство встречается редко и у многих детей с подобным анамнезом не развивается.
- Дети с расстройством расторможенной социальной вовлеченности могут как сформировать, так и не сформировать избирательную привязанность к родителю или опекуну.
Границы с другими расстройствами и состояниями (дифференциальная диагностика)
Синдром дефицита внимания и гиперактивности: как дети с расстройством расторможенной социальной вовлеченности, так и дети с СДВГ могут демонстрировать расторможенное поведение в ситуациях социального взаимодействия. Расстройство расторможенной социальной вовлеченности отличается специфическим поведением по отношению к незнакомым взрослым людям и тем, что у ребенка в анамнезе есть история крайне нанадлежащего ухода за ним. Дети с расстройством расторможенной социальной вовлеченности часто демонстрируют невнимательность, общую импульсивность и гиперактивность, более того, в данной группе детей статистически чаще встречается СДВГ, расстройства могут быть коморбидны, если состояние ребенка удовлетворяет критериям обоих расстройств.
Расстройства интеллектуального развития: дети с нарушениями интеллектуального развития могут иметь отличающееся от нормы социальное поведение. Однако обычно особенности его поведения в социальных ситуациях соответствуют общему уровню развития ребенка. Дети с нарушениями интеллектуального развития способны к формированию избирательной привязанности к родителям или опекунам с функционального возраста 9 месяцев и старше. Расстройство расторможенной социальной вовлеченности следует диагностировать только в том случае, если ясно, что характерные проблемы в формировании избирательной привязанности не являются результатом ограничений интеллектуального функционирования.
Заболевания нервной системы, аномалии развития и другие состояния, возникшие в перинатальном периоде: неизбирательность в социальных ситуациях может быть результатом повреждения головного мозга или проявлением неврологического синдрома, например, синдрома Вильямса или фетального алкогольного синдрома. Эти состояния отличаются от расстройства расторможенной социальной вовлеченности отсутствием в анамнезе истории крайне ненадлежащего ухода за ребенком и тем, что дополнительно могут быть подтверждены по другим клиническим признакам и данным лабораторных исследований.
6B4Y Другие специфические расстройства, непосредственно связанные со стрессом
6B4Z Неуточненные расстройства, непосредственно связанные со стрессом
