Как всегда в психиатрии, первым шагом в дифференциальной диагностике является исключение влияния психоактивных веществ или общего состояния здоровья. Поскольку тревожность может быть признаком делирия или нейрокогнитивного расстройства, эти специфические состояния также рассматриваются в данном разделе дерева решений.
Если тревожность возникает отдельными эпизодами с внезапным началом и сопровождается рядом соматических симптомов (например, учащенное сердцебиение, одышка, головокружение) и когнитивных симптомов (например, страх сойти с ума или страх сердечного приступа), это считается панической атакой (или, если количество характерных симптомов не достигает минимального порога в четыре симптома, “атакой с ограниченными симптомами“). Из-за особенного подхода к лечению панических атак для них предусмотрено отдельное дерево диагностических решений.
В остальных точках принятия решений при диагностике тревожности тревожные расстройства дифференцируются в зависимости от того, чего человек боится, каких ситуаций избегает, является ли тревожность реакцией на какой-либо стрессор. При паническом расстройстве тревожность связана со страхом новых приступов паники и возможными последствиями этих приступов. Агорафобия похожа на паническое расстройство тем, что человек боится мест или ситуаций, из которых трудно или неловко выбраться в случае панической атаки, но главное – это страх и избегание мест и ситуаций, а не сама паническая атака. Отражающий более обобщенный характер избегания (по сравнению с более ограниченным характером избегаемых ситуаций при таких состояниях, как специфическая фобия) диагноз агорафобии требует, чтобы человек испытывал страх перед ситуациями по крайней мере из двух “агорафобных кластеров”: общественный транспорт, открытые пространства, замкнутые пространства, очередь или толпа, пребывание вне дома в одиночестве. Сепарационное тревожное расстройство, Социальное тревожное расстройство (социофобия), Специфическая фобия и Болезненное тревожное расстройство – у каждого из них есть определенная направленность страха и избегания (т. е. разлука со значимыми другими; ситуации, в которых человек может оказаться в центре внимания других людей; контакт с объектом, вызывающим страх [например, с пауком], или попадание в ситуацию, вызывающую страх [например, полет в самолете]; наличие серьезного заболевания). Расстройства из группы обсессивно-компульсивных и сходных расстройств также могут быть связаны с тревожностью (например, тревожность, связанная с озабоченностью воображаемым телесным недостатком при Телесном дисморфическом расстройстве, боязнь испачкаться при Обсессивно-компульсивном расстройстве, тревожность из-за необходимости выбрасывать личные вещи при Патологическом накопительстве). Генерализованное тревожное расстройство, хотя и не входит в группу обсессивно-компульсивных расстройств, феноменологически близко к этому типу расстройств тем, что оно характеризуется чрезмерными руминациями, беспокойством по поводу нежелательных событий и хронической тревожностью.
Тревожность, которая развивается в ответ на воздействие травмирующего стрессора, может говорить о Посттравматическом стрессовом расстройстве или Остром стрессовом расстройстве, если наблюдаются также и другие особенности (т. е. избегание того, что ассоциируется с травматическим стрессом или связанными с ним обстоятельствами, ухудшение когниций и настроения, изменение активности); дифференциация основана на продолжительности (1 месяц или меньше для Острого стрессового расстройства, более 1 месяца для Посттравматического стрессового расстройства).
Тревожность при депрессивных, маниакальных и гипоманиакальных эпизодах – настолько частое явление, что это, скорее, правило, а не исключение. Для указания на наличие сопутствующей тревожности, в DSM-5 предусмотрен спецификатор “С тревожным дистрессом”, который позволяет врачу обозначить тяжесть сопутствующей тревожности (от легкой степени до тяжелой). Наконец, если тревожность не находит адекватного объяснения ни в одном из пунктов диагностического дерева, диагноз в соответствии с DSM-5 все еще можно поставить. Если тревожность это симптоматическое проявление неадаптивной реакции на психосоциальный стрессор, то диагноз – Расстройство приспособительных реакций с тревожностью. Если нет, и при этом симптомы приводят к нарушению психологического или биологического функционирования (удовлетворяя, таким образом, критериям психического расстройства), остается использовать остаточную категорию, выбор зависит от того, желает ли врач зафиксировать симптоматическое проявление (в этом случае используется Другое уточненное тревожное расстройство) или нет (в этом случае используется Неуточненное тревожное расстройство). В противном случае тревожность может считаться частью нормального эмоционального репертуара и не должна восприниматься как проявление психического расстройства.
Дерево дифференциальной диагностики для тревожности
Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Источник: First, M. B. (2014). DSM-5 handbook of differential diagnosis. American Psychiatric Publishing.
Перевод: Филиппов Д. С.
Научная редактура: Касьянов Е. Д.
При оценке суицидальности важно определить степень серьезности суицидальных мыслей, планов и действий, узнать, насколько доступны средства для совершения самоубийства, выяснить летальность метода, силу желания, наличие психотических симптомов, личный и семейный анамнез суицидальности, а также собрать информацию об употреблении психоактивных веществ. Степень суицидальности варьируется в диапазоне от периодически возникающего желания умереть, а также чувства, что “другим будет лучше, если я умру” (пассивные суицидальные мысли), до составления плана суицида и явного суицидального поведения.
1. Идея о том, что взрослому человеку совершенно необходимо быть любимым или получать всеобщее одобрение всего, чем бы он ни занимался, — вместо того, чтобы сосредоточиться на самоуважении, на получении одобрения там, где это необходимо (например, для продвижения по службе), и не на том, чтобы быть любимым, а на том, чтобы любить.