Тесты на депрессию и тревожность и как с ними работать?
Многие симптомы у больных депрессией – например, утомляемость, нарушения сна, трудности с концентрацией внимания и потеря веса – могут развиваться вне связи с депрессией. Соматические заболевания, злоупотребление психоактивными веществами, медикаментозное лечение и пожилой возраст относятся к такого рода факторам, влияющим на симптомы, относящиеся к депрессивному фенотипу. Большое количество неспецифических симптомов усложняет оценку тяжести депрессивного эпизода, поскольку симптомы, которые не являются проявлениями депрессивного эпизода, могут остаться после того как пройдет депрессия.
Проблема становится еще сложнее, когда предпринимаются попытки оценить эффективность лечения антидепрессантами. Некоторые симптомы (например, бессонница и потеря веса) могут являться побочными эффектами некоторых антидепрессантов (СИОЗС), в то время как противоположные эффекты (повышенная сонливость и увеличение веса) могут быть следствием приема антидепрессантов с мощными антигистаминергическими свойствами (амитриптилин или миртазапин).
Обычно для оценки эффективности антидепрессантов используется Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS-17). HDRS-17 – это многомерная шкала, т. е. суммарный балл после оценки 17 пунктов отражает множество компонентов и его нельзя свести к одному фактору. Пациенты с депрессией, которые принимают СИОЗС и сообщают о нарушениях сна, соматической тревожности, желудочно-кишечной дисфункции или сексуальной дисфункции, также имеют более высокие баллы в соответствующих разделах Шкалы оценки депрессии Гамильтона. В таких случаях побочные эффекты антидепрессантов могут быть приняты за симптомы депрессии и наоборот.
Одномерные подшкалы HDRS-17 специально ориентированные на измерение тяжести депрессии – например, HDRS-6, которая состоит из вопросов, оценивающих подавленное настроение, чувство вины, работоспособность и активность, заторможенность, психическую тревогу и общесоматические симптомы – показывают большее разделение препарат-плацебо по сравнению с HDRS-17 при оценке действия СИОЗС. Но при оценке миртазапина и группы трициклических антидепрессантов (в первую очередь амитриптилина) наибольшую разницу между активным лечением и плацебо показывает HDRS-17. Эти наблюдения косвенно подтверждают то, что антидепрессанты с седативным и повышающим аппетит действием могут лучше оцениваться с помощью HDRS-17 (т. е. HDRS-17 показывает больший размер эффекта, чем HDRS-6, которая лучше оценивает степень тяжести депрессии), тогда как антидепрессанты, которые вызывают бессонницу и потерю веса, оцениваются хуже. Это также хорошо согласуется с крупномасштабными мета-анализами, основанными преимущественно на HDRS-17 (или на более длинных версиях HDR из 21 или 24 пунктов), которые ставят на первое место по эффективности амитриптилин и миртазапин.
Такие проблемы трудно исследовать из-за нашей общей зависимости от суммарных оценок по всеобъемлющим, многомерным рейтинговым шкалам. Являются ли, например, амитриптилин и миртазапин в среднем более эффективными, чем СИОЗС, в облегчении основных симптомов депрессии, или они считаются такими только потому что HDRS-17 дает им более высокую оценку?
Предположительно, смягчение бессонницы и повышение аппетита могут быть полезны для одних пациентов и способствовать дальнейшему снижению тяжести депрессии, в то время как для других пациентов сонливость и повышенный аппетит могут быть вредны. Такие связи трудно, если не невозможно, проанализировать только на основе данных о сумме баллов HDRS-17, и, следовательно, наша способность принимать обоснованные решения, вероятно, будет ограничена недостаточной точностью измерения результатов.
Бывает так, что некоторые эффекты, например, седативные свойства амитриптилина и миртазапина, а также атипичных антипсихотиков, которые обычно используются в качестве вспомогательного средства для лечения резистентной депрессии, проявляются быстро, а собственно антидепрессивный эффект полностью развивается в течение недель или месяцев. Сосредоточив внимание только на сумме баллов многомерных рейтинговых шкал, мы можем упустить интересные закономерности, касающиеся времени появления и взаимосвязи различных эффектов, например: является ли улучшение сна предиктором ослабления депрессии; является ли раннее выявление соматической тревоги предиктором плохой реакции на антидепрессанты. С другой стороны, нельзя считать очевидным то, что одномерная шкала оценки тяжести депрессии, такая как HDRS-6, будет адекватно предсказывать те результаты, которые наиболее важны для пациентов, например, функционирование, качество жизни и бремя побочных эффектов.
Почти двадцать лет назад Бэгби и его коллеги пришли к выводу, что HDRS-17 психометрически и концептуально ошибочна, и что пришло время принять новый стандарт для оценки депрессии (Bagby, R.M., Ryder, A.G., Schuller, D.R., Marshall, M.B., 2004. The Hamilton depression rating scale: has the gold standard become a lead weight? Am. J. Psychiatry 161 (12), 2163-2177). Похоже, к их совету прислушались. Уходя от доминации HDRS-17 в качестве основного инструмента оценки результатов исследований, все исследования новых применений левомилнаципрана и эскетамина используют Шкалу оценки депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS). Однако, хотя MADR, вероятно, лучше оценивает степень тяжести депрессии, чем HDRS-17, переход от одной многомерной рейтинговой шкалы к другой не решит вышеуказанные проблемы. Также не улучшится качество доказательств более старых методов лечения, которые почти повсеместно оценивались с помощью HDRS-17.
Таким образом, вместо того, чтобы сосредотачиваться на усовершенствовании многомерных шкал, лучше переключить внимание на короткие одномерные шкалы, которые можно быстро применять, и которые, благодаря их краткости, с большей вероятностью найдут клиническое применение. Поскольку для оценки рандомизированных клинических испытаний все равно требуется определить основной показатель результата, можно предварительно предложить использовать в будущих исследованиях депрессии одномерную шкалу оценки степени тяжести депрессии (HDRS-6 или ее улучшенную версию); хотя, безусловно, можно привести аргументы в пользу показателя функционирования или качества жизни. Другие короткие одномерные шкалы могут использоваться для оценки вторичных показателей результатов модульным способом в зависимости от темы исследования. Интерпретация облегчится тем, что сразу станет виден конкретный концепт, например, тяжесть депрессии, бессонница, тревога, качество жизни или что-то еще. Такое изменение также сделает более информативными сравнительные мета-анализы, поскольку у различных одномерных шкал, ориентированных на один и тот же концепт, будет больше сходств, чем у различных многомерных шкал. Наконец, это откроет плодотворный путь исследования различных эффектов старых антидепрессантов, с учетом того, что оценки уровня симптомов теперь доступны независимым исследователям в таких репозиториях как www.vivli.org.
Перевод: Филиппов Д.С.
Источник: Hieronymus F., Østergaard S. Rating, berating or overrating antidepressant efficacy? The case of the Hamilton depression rating scale // European Neuropsychopharmacology, Volume 52, November 2021, pp. 12-14
