Между депрессией и манией: что такое смешанные состояния?

В 1899 году, одновременно с тем, как Крепелин осуществил свое фундаментальное деление психических расстройств [на шизофрению и маниакально-депрессивный психоз — здесь и далее примечания группы], его молодой студент Вильгельм Вейгандт (1870-1939) опубликовал свою первую монографию, посвященную смешанным состояниям (нем. Mischzustande). В ней он показал существование различных форм маниакально-депрессивного расстройства, при которых симптомы противоположных полюсов болезни возникают одновременно. Через несколько лет после этого Крепелин описал эти формы в последующих редакциях своего учебника.

При этом он выделял:

— тревожно-депрессивный, непродуктивный, заторможенный типы мании

— маниакальный ступор

— депрессии с психомоторном возбуждением и со скачками идей

Смешанные состояния в настоящее время считаются частыми явлениями у пациентов с маниакально-депрессивной болезнью, хотя на предмет их распространенности не было проведено ни одного крупного исследования. При этом результаты клинических наблюдений свидетельствуют, что частота возникновения смешанных состояний за последнее десятилетие возросла. Возможно, это связано с повышением вероятности таких состояний при проведении психофармакотерапии (в особенности при применении антидепрессантов). Кроме того, вероятно и то, что в отношении этих расстройств повысилась осведомленность психиатров, которые с большей готовностью стали диагностировать их. Смешанные состояния могут быть подразделены на маниакальные с депрессивными включениями и, наоборот, на депрессивные расстройства с проявлениями мании или гипомании.

Смешанное маниакальное состояние, то есть состояние мании, в картине которого присутствуют, по крайней мере, три депрессивных симптома, встречается приблизительно у трети больных с маниями в рамках биполярного расстройства I типа и чаще всего у женщин. Для этих состояний характерными являются симптомы повышенной утомляемости и раздражительности. Маниакальным смешанным состояниям соответствует термин ДИСФОРИЧЕСКАЯ МАНИЯ.

Депрессивные смешанные состояния, то есть депрессии, сопровождающиеся некоторыми проявлениями, характерными для маний (чаще всего это психомоторное возбуждение, раздражительность, идеаторное ускорение [скачки идей] и речевой напор), наблюдаются главным образом при биполярном расстройстве II типа и могут возникать у значительной доли пациентов. Предрасполагающим фактором к возникновению смешанной депрессии являются преморбитные [т.е. черты характера, проявляющиеся до начала психического заболевания] гипертимные личностные особенности.

Редко бывает, что заболевание дебютирует смешанным эпизодом, гораздо чаще смешанные состояния развиваются уже по прошествии нескольких фаз заболевания. Как и в случае с быстрой цикличностью, смешанные состояния считаются признаком тяжелой формы заболевания, и их возникновение расценивается в качестве неблагоприятного прогностического фактора того, что расстройство будет протекать без ремиссий, с частыми обострениями и высоким суицидальным риском. Эта взаимосвязь верна и в противоположном направлении — быстрая цикличность является одним из предикторов в будущем смешанных состояний.

Понятие смешанного депрессивного состояния возникло в конце 1990-х годов. Итальянский исследователь Атанасио Кукопулос выдвинул гипотезу, согласно которой, так называемая АЖИТИРОВАННАЯ ДЕПРЕССИЯ представляет собой смешанную депрессию: высокая интенсивность тревоги выступает в качестве эквивалента мании. Стали высказываться предположения, что помимо типичных маниакальных симптомов, таких как скачка идей и речевой напор, в клинической картине смешанного депрессивного эпизода «эквивалентом» мании может выступить и повышенная тревога (например, панические атаки). Из этого должно следовать то, что данные проявления должны скорее встречаться при депрессиях, возникающих в рамках биполярного аффективного расстройства, нежели при униполярном аффективном расстройстве.

Существуют также и другие заболевания, характеризующиеся периодическими или случайно возникающими обострениями/фазами и имеющие в структуре клинической картины нарушения настроения и/или психотические симптомы, которые могут обладать определенным сходством с маниакально-депрессивной болезнью. Одним из них является ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО. Данный термин существует уже более 70 лет, а обозначаемое им расстройство нашло свое отражение в современных диагностических классификациях в разделе расстройсв шизофренического спектра (рубрика F25 по МКБ-10 [международная классификация болезней десятого пересмотра]). Шизоаффективное расстройство характеризуется комплексом симптомов, характерных для шизофрении, мании и депрессии. Проявления шизофрении (главным образом психотические расстройства), согласно имеющимся критериям, должны длиться не менее 2 недель и не должны быть обусловлены расстройствами настроения. Немецкий психиатр Андреас Марнерос в недавнем времени предложил понятие

ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ СМЕШАННОЕ СОСТОЯНИЕ, при котором симптомы всех трех психотичских расстройств встречаются одновременно.

Другой группой расстройств, которые могут иметь сходство с биполярным расстройством, являются так называемые ОСТРЫЕ И ПРЕХОДЯЩИЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (отнесены к кластеру шизофрении и кодируются по МКБ-10 под рубрикой F23), которым в DSM-IV [ американское диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам IV издания] соответствуют «короткие психотические расстройства». Большинство исследователей полагает, что эти расстройства занимают промежуточное положение в континууме от шизофрении до маниакально-депрессивной болезни.

Материал подготовлен группой ШАР и не только

Источник: Я.Рыбаковский Лики маниакально-депрессивного расстройства. — М., 2019. С. 77-81.